別記様式第５の１（第18条関係）
復興推進事業に関する実施状況報告書
平成○年○月○日
いわき市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表取締役 ○○ ○○
東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定（平成○年○月○日付け）を受けた復興推 進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において読み替えて準用する同法第 37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
ご担当者等
部 署 名
お 名 前
電 話 番 号 （ ）
管 理 番 号
※指定書右下に記載のある9 桁の番号を記載してください。
記 １．事業の内容
柱 ：医療関連産業 業種：食料品製造業
40 条 記載例
（別記様式第５の１）
事業年度又は連結事業年度終了後１ヶ月以内に実施状況報告書を提出してください。
法人の名称及び代表者の氏名を 記載し代表者印を押印してくだ さい。
指定申請書を受けて、市が交付 した「指定書」の発出年月日を 記載してください。
市が交付した「指定書」と同じ内容を記載してください。
２．事業の実施場所
いわき市平字○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域） いわき市勿来町○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域）
３．指定法人事業実施計画期間及び指定の有効期間
①指定事業者事業実施計画期間
平成○年○月○日～平成△年△月△日
②指定の有効期間 平成△年△月△日まで
４．前年度における事業の実施状況
平成○年度における事業の実施状況については、別添資料のとおり。
５．前年度における収支決算
平成○年度の貸借対照表及び損益計算書については、別添資料のとおり。
６．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設
（以下「設備投資」という。）に関する実績
（１）指定法人事業実施計画期間全体における設備投資予定額 総計１，０００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）設備投資実績額 小計５００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置地 取得年月日 取得価額 用途 事業内容
冷凍施設（建 物付属設備）
い わ き 市 平 字 ○ ○ △ △ 番地（いわき 第 ○ 復 興 産 業集積区域）
平 成 24 年 10 月24日
250,000,000 円
加 工 前 の 原 材 料 の 冷 凍 保存
サ プ リ メ ン ト 向 け 原 材 料 の 冷 凍 保 存
指定申請の際に提出した「指定事業 者事業実施計画書（別記様式第５の ４（別紙））」と同じ内容を記載して ください。
市が交付した「指定書」に記載された有効期間を記載してください。
前年度に実施した事業の具体的な実施状況、実施内容が確認できる資料を必ず 添付してください。添付資料については任意の様式で構いません。
前年度の貸借対照表及び損益計算書を必ず添付してください。
指定を受けた事業年度については、事業の用に供す るために取得等をした機械又は建物等の取得価格 が３億円以上（中小企業者等は３，０００万円以上） であることが必要です。
可 動 式 リ フ ト（機械及び 装置）
い わ き 市 平 字 ○ ○ △ △ 番地（いわき 第 ○ 復 興 産 業集積区域）
平成25年1月 10日
250,000,000 円
原 材 料 及 び 関 連 資 材 等 の移動・運搬
サ プ リ メ ン ト 向 け 原 材 料、関連資材 の移動・運搬
（ロ）平成２３年度
（ⅰ）設備投資実績額 小計１００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置地 取得年月日 取得価額 用途 事業内容
可 動 式 リ フト（機械 及び装置）
い わ き 市 平 字 ○ ○
△ △ 番 地
（ い わ き 第 ○ 復 興 産 業 集 積 区域）
平 成 23 年 10月10日
100,000,000 円
原 材 料 及 び 関 連 資 材 等 の 移 動・運搬
サ プ リ メ ン ト 向 け 原材料、関 連 資 材 の 移動・運搬
７．資金の調達に関する実績
（１）指定法人事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額 総計１，８００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）平成２４年度
①設備名と取得価格
取得時に固定資産台帳へ記載した内容と同じ内容を記載してください。
②設置地
設置地に係る復興産業集積区域の名称も記載してください。
③取得年月日
事業の用に供することとなった年月日を記載してください。
④用途
可能な限り、明確・簡潔に記載してください。
前年度の設備投資実績額及び内訳を前項（イ）の例により記載してくださ い。
※前項（イ）が平成２４年度である場合⇒平成２３年度
※復興推進事業に関する実施状況報告書には、報告対象年度と前年度の ２年度分の記載が必要となります。
（ⅰ）資金調達実績額 小計８９０.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
○○銀行○○支店 700,000,000円 銀行借入
㈱○○○○ 190,000,000円 自己資金
（ロ）平成２３年度
（ⅰ）資金調達実績額 小計１５０.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
○○銀行○○支店 150,000,000円 銀行借入
８．東日本大震災の被災者である労働者の雇用及び当該労働者に対して支給する給与等に関する実績
（１）指定法人事業実施計画期間全体における雇用者数 総計１００人
（２）（１）の雇用者に対して支給する給与等の支給額 総計８００.０百万円
銀行借入、個人借入、自己資金、社債発行等、資金調達方法の見 込み及び資金調達見込額等について記載してください。
前年度の資金調達実績額及び内訳を前項（イ）の例により記載してくださ い。
※前項（イ）が平成２４年度である場合⇒平成２３年度
※復興推進事業に関する実施状況報告書には、報告対象年度と前年度の ２年度分の記載が必要となります。
「東日本大震災の被災者である労働者」とは、次に掲げる者をいいます。
①平成２３年３月１１日において特定被災区域内（特定被災区域には、いわき市全域が含 まれます）に所在する事業所に雇用されていた者
②平成２３年３月１１日において特定被災区域内（特定被災区域には、いわき市全域が含 まれます）に居住していた者
各事業年度の合計人数（延べ人数）ではなく、計画期 間内における東日本大震災の被災者である労働者の予 定雇用数について記載してください。
（３）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）雇用実績 小計９０人
（ⅱ）給与等の支給額 小計３９０.０百万円
（ⅲ）内訳
事業所所在地 雇用者数 給与等の支給額
いわき市平字○○△△番地 ６０人 260,000,000円 いわき市勿来町○○△△番地 ３０人 130,000,000円 添付資料①：課税の特例の適用期間における雇用者の給与等支給額 添付資料②：雇用者が東日本大震災の被災者であることを証する書類
雇用者数には、「東日本大震災の被災者であ る労働者」のみの人数を記載してください
（該当しない労働者の人数を除いて記載し てください）。
添付資料①について
被災者である雇用者の名簿を作成し、給与等支給額の一覧表を必ず添付してください。なお、 被災者である雇用者全員分の名簿を作成することが困難な場合は、報告対象年度における同 雇用者について５人以上かつ給与等の支給総額が１，０００万円以上であることが確認でき るものとしてください。
添付資料②について
次の例により、雇用者が東日本大震災の被災者であることを証する書類を必ず添付してくだ さい。
⑴平成２３年３月１１日において特定被災区域内（特定被災区域には、いわき市全域が含ま れます）に所在する事業所に雇用されていた者
⇒雇用契約書、源泉徴収票等で、当時雇用関係があったことが確認できる書類の写し
⑵平成２３年３月１１日において特定被災区域内（特定被災区域には、いわき市全域が含ま れます）に居住していた者
⇒雇用者の罹災証明書、運転免許証、住民票、公的保険証、その他公的機関の発する書 類等で、当時居住していたことが確認できる書類の写し
（ロ）平成２３年度
（ⅰ）雇用実績 小計６０人
（ⅱ）給与等の支給額 小計２００.０百万円
（ⅲ）内訳
事業所所在地 雇用者数 給与等の支給額
いわき市平字○○△△番地 ５０人 160,000,000円 いわき市勿来町○○△△番地 １０人 40,000,000円
≪重要≫
① 指定申請の際に提出した「指定事業者事業実施計画書」に記載のある内容につ
いて変更が生じた場合には、遅滞なくいわき市へ届け出てください。
ただし、軽微な変更であり、①事業内容と、②事業の実施場所が同一であれば、
「指定事業者事業実施計画書」の変更は不要です。
② 積み立てられる再投資等準備金については、機械又は建物等に再投資等を行っ
た事業年度においてはその支出額と同額を、指定の日以後１０年が経過した日を
含む事業年度（基準年度）以後の各事業年度においては基準年度の準備金残高の
１０分の１を、それぞれ取り崩して益金に算入することとなります。
前年度の雇用実績及び内訳を前項（イ）の例により記載してください。
※前項（イ）が平成２４年度である場合⇒平成２３年度
※復興推進事業に関する実施状況報告書には、報告対象年度と前年度の２年度分の記載が 必要となります。
